הרשאה חד פעמית לסוכן / יועץ פנסיוני לקבלת מידע )נספח א(
מייפה הכוח )הלקוח(:
שם: הרשום בטופס זה מספר זיהוי (שהוכנס בטופס)
כתובת: __________________________
מיופה הכוח )סוכן/ יועץ פנסיוני, במקרה של סוכן/ יועץ פנסיוני שהוא תאגיד מיופה הכוח הינו התאגיד(:
שם )יחיד / תאגיד(: שלומי גומה רישיון מס' 219-212-67
אשר הינו: 1 ( יועץ פנסיוני ; 2 ( סוכן ביטוח פנסיוני ; 3 ( סוכן שיווק פנסיוני
סמן את האפשרות המתאימה.
אני, הח"מ, מייפה את כוחו של הסוכן/ היועץ הפנסיוני, או מי מטעמו 1 , לפנות בשמי לכל גוף מוסדי 2 לשם קבלת
מידע 3 אודות מוצרים פנסיוניים 4 ותכניות ביטוח 5 לשם מתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני באופן חד פעמי או -
לשם מתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני לראשונה, כהכנה למתן ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך. העברת
מידע אודותיי, כאמור לעיל, יכול שתיעשה באמצעות מערכת סליקה פנסיונית.
ייפוי כוח זה מתייחס לכל המוצרים הפנסיוניים המנוהלים עבורי בגוף מוסדי כלשהו נכון למועד חתימת הרשאה
זו, מלבד המוצרים המנויים בטופס המצורף להרשאה זו )עבור כל גוף מוסדי בנפרד(.
שים לב! אם לא יצוינו מוצרים פנסיוניים בטופס המצ"ב, ההרשאה תתייחס לכל המוצרים הפנסיוניים
ותוכניות הביטוח שברשותך.
***הרשאה זו תעמוד בתוקפה במשך 3 חודשים מיום חתימתה**
ולראיה באתי על החתום:
חתימת הלקוח : *מאשר בעת מילוי טופס זה
תאריך החתימה : בעת מילוי טופס זה
1. מי מטעמו עובד הקשור לעבודתו של בעל הרישיון, הפונה בשמו לגוף המוסדי. פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית תיעשה -
בכפוף לתקנות בפיקוח על שירותים פיננסיים )ייעוץ שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים()אבטחת מידע במערכת סליקה פנסיונית מרכזית(,
התשע"ב- 2012 .
2. גוף מוסדי כל אחד מאלה: חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל, של קרן השתלמות או של קרן פנסיה. -
3. מידע לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר, סוג המוצר הפנסיוני, פרטי החשבון שלי במוצר, מסלולי השקעה, מסלול ביטוחי, דמי -
ניהול, שיעור תשואה, פרטי מעסיק, פרטי שכר, הפקדות ויתרות כספיות, פרטי מוטבים, מידע על קיום חריגים, נתוני שעבודים ועיקולים,
הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש.
4. מוצר פנסיוני מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף - 1 לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף 31 ט)ז() 2( לחוק
הייעוץ הפנסיוני.
5. תכנית ביטוח תכנית ביטוח מפני סיכון מוות )לרבות אם הוא נלווה לביטוח משכנתא( או מפני סיכון אובדן כושר עבודה. -
נספח ה
נספח להרשאה חד פעמית לסוכן /יועץ פנסיוני לקבלת מידע )רשות(
לכבוד: מען דבאי
הנדון: רשימת מוצרים פנסיוניים ותכניות ביטוח מוחרגים
שם הלקוח:
לפי הרשום בטופס זה מספר זיהוי: לפי הרשום בטופס זה
להלן פירוט המוצרים הפנסיוניים ומוצרי הביטוח המוחרגים מייפוי הכוח:
( 1 ( מספר חשבון הלקוח במוצר ) 2 ( מספר הקידוד של המוצר )רשות(
* החרגה של מוצר פנסיוני תתייחס לכל מסלולי ההשקעה והכיסויים הביטוחים הכלולים בו.
* אם מועבר מספר הקידוד של המוצר, יש להעבירו בהתאם להוראות חוזר "מבנה אחיד להעברת מידע ונתונים בשוק החיסכון הפנסיוני".
*בממשק האירועים שדה "מספר קידוד אחיד" הוא שדה חובה.
חתימת הלקוח : לפי המאשר בטופס זה
תאריך החתימה : בעת מילוי טופס זה
נספח זה יועבר לכל גוף מוסדי אליו פונה הסוכן/ היועץ הפנסיוני.
אם הלקוח לא ביקש להחריג מייפוי הכוח מוצר פנסיוני או מוצר ביטוח בגוף מוסדי, ישלח הנספח לאותו גוף מוסדי
כשהוא ריק.
20 / 25
רח' עם ועולמו 4, ירושלים 9546304 טל' 02-5317248 פקס' 02-5695342
www.mof.gov.il/hon
נספח ה': הרשאת שימוש פרטנית לשימוש באתר הר הביטו ח
לכבוד_____________
א.ג.נ
אני ______________ החתום מטה (שם מלא), ת.ז.: _____________, מייפה כוחו/ה של חברת
הביטוח/ סוכן הביטוח שלומי גומה מס רישיון 219-212-67 לבצע חיפוש על שמי ועל שם ילדיי הקטינים באתר הר
הביטו ח 1 . 2. טופס הרשאה זה יעמוד בתוקף לחמישה ימי עבודה.
תאריך: ___________________ חתימת המבוטח:____________________
אני שלומי גומה החתום מטה (שם מלא), מספר רישיון סוכן ביטוח/ ת.ז/ ח.פ הגורם 219-212-67
המשווק מתחייב:
1. לעשות שימוש בנתונים שנמסרו לי בהתאם להרשאה זו בלבד.
2. שלא להחזיק בנתונים שנמסרו ולא לעשות בהם כל שימוש לאחר שיפוג תוקפה של הרשאה זו.
תאריך: בעת מילוי טופס זה חתימת הגורם המשווק: שלומי גומה
https://harb.cma.gov.il : 1 הממשק האינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח בכתובת